14. SALUT DES D’UNA MIRADA FEMINISTA

Cada 8 de març commemoram el Dia Internacional de les Dones i, encara que no l’únic, és un bon moment per reflexionar sobre la igualtat real i efectiva entre dones i homes. Per aconseguir aquesta igualtat, cal que cada persona, en particular i, la societat en general, hi treballi canviant idees i formes d’actuar de manera que es pugui gaudir d’una societat més justa.

A vegades, la paraula igualtat és interpretada d’una forma errònia, com si es tractàs d’eliminar les diferències que hi ha entre dones i homes i, fins i tot, entre les mateixes dones i els mateixos homes. Precisament, la igualtat valora la diferència, que és una riquesa, però no la desigualtat, que significa superioritat, injustícia, violència i dominació d’un sexe sobre l’altre. Dones i homes no som idèntics. Existeixen diferències físiques, anatòmiques i fisiològiques que ens distingeixen. A aquestes característiques físiques, se suma una pesada motxilla de diferències creades socialment, el gènere, la maleïda construcció sociocultural i política que determina les relacions entre les persones, atorgant beneficis a qui es troben en posicions més elevades d’una jerarquia. El patriarcat ha posicionat al més alt nivell l’home blanc, heterosexual, amb nivell d’estudis alt i de classe privilegiada, imposant-li el model de comportament masculí hegemònic pel fet de néixer amb uns determinats genitals.

Així i tot, què passa amb els homes que no expressen la seva masculinitat hegemònica i no segueixen les normes de l’heteropatriarcat? I amb les dones que no expressen la feminitat hegemònica? I amb les persones que no s’identifiquen amb el sexe que han nascut? I les persones que han nascut amb característiques d’ambdós sexes alhora? Com s’han de comportar? També seran discriminades per l’heteronormativitat patriarcal.

El gènere i els seus mandats estereotipats també creen iniquitats sanitàries per si mateixos i poden agreujar les que són producte de la situació socioeconòmica, edat, ètnia, discapacitat, orientació sexual, etc. Les dissemblances biològiques (sexe) i les socials, psicològiques i culturals (gènere) provoquen diferències en la protecció i la promoció de la salut, en la prevenció de malalties, en els factors de risc, en els motius de consulta i en la simptomatologia, així com en l’abordatge diagnòstic i terapèutic entre dones i homes.

El patriarcat ha sotmès els homes a l’obligació de mostrar-se saludables d’acord amb els ideals de masculinitat hegemònica i dominant, fet que està implícit en la construcció del gènere masculí. L’home “fort i sa” representa poder i autoritat. L’adquisició de poder requereix que l’home rebutgi el dolor, negui la debilitat i vulnerabilitat, controli les seves emocions, rebutgi alguns estils de vida saludables i assumeixi riscos. Aquests rols de gènere provoquen hàbits de vida menys saludables, més comportaments amb risc d’accidents, exhibició d’un comportament agressiu i de domini físic, resistència a admetre debilitats, escassa atenció als missatges de promoció de la salut o menor ús dels serveis sanitaris quan són necessaris. En contra, el model de feminitat hegemònica i, per tant, el que espera la societat patriarcal de la dona és la de perfecta esposa, mare i cuidadora que sobrecarrega la seva vida pretenent ser capaç de tot i poder aguantar-ho tot.

La salut de dones i homes és diferent i desigual. Diferent perquè hi ha factors biològics (genètics, hereditaris, fisiològics, etc.) que es manifesten de manera diferent en la salut i en els riscos de malaltia, que moltes vegades continuen invisibles pels patrons androcèntrics de les ciències de la salut. Desigual perquè hi ha altres factors, que en part són explicats pel gènere, que influeixen de manera injusta en la salut de les persones. L’androcentrisme a les ciències de la salut ha fet que les particularitats de les dones siguin menys importants i, conseqüentment, menys estudiades.

Les desigualtats i discriminacions per raó de sexe o de gènere en salut es tradueixen en biaixos de gènere. Aquestes ocorren quan, en una mateixa necessitat sanitària en homes i dones, es realitza un major esforç diagnòstic o terapèutic en un sexe respecte a l’altre, podent contribuir a desigualtats en salut entre dones i homes. Aquests biaixos sorgeixen quan s’assumeixen igualtats entre ambdós sexes quan no n’hi ha o quan s’assumeixen diferencies quan realment no n’hi ha.

Trobam biaixos de gènere en investigació i assajos clínics. Les dones no han estat representades equitativament en diferents àrees de la investigació clínica, principalment en els assajos clínics de fàrmacs. Els beneficis, l’absorció, l’eliminació, el metabolisme, la toxicitat, els efectes adversos, la dosificació dels fàrmacs són diferents en dones i homes. Per això, els assajos clínics duts a terme exclusivament amb homes no sempre són extrapolables a població general (i, per tant, a les dones).

Els biaixos de gènere en l’esforç diagnòstic sorgeixen quan en un determinat quadre clínic, segons el presenti una dona o un home, es plantegen alternatives diagnòstiques diferents amb conseqüències en l’atenció de les persones que són ateses. Ocorren tant en les malalties amb signes cínics objectius com en les que no. Aquests biaixos es donen més en el sexe que les malalties són menys freqüent. Per exemple, existeix un infradiagnòstic d’osteoporosi en homes i un infradiagnòstic d’infart agut de miocardi en dones. També, algunes proves diagnòstiques tenen diferent especificitat segons el sexe, com seria la prova d’esforç (ergometria), que és més enganyosa en les dones.

Els biaixos de gènere a l’esforç terapèutic se centren en l’accés als hospitals d’ambdós sexes per a la mateixa necessitat, la comparació del temps de demora i d’espera des dels primers símptomes fins a l’atenció sanitària, els tipus d’estratègies terapèutiques i el consum i la despesa de medicaments per sexe. Un clar exemple d’aquest menor esforç terapèutic en dones és la menor utilització de fístula arteriovenosa a l’hora d’iniciar diàlisi sense que hi hagi cap evidència científica que demostri que les dones no són un factor de risc en el pronòstic de l’accés vascular. Un altre possible biaix que cal atendre és el risc més alt de les dones a ser infra-dialisitzades, perquè necessiten més dosis i més temps de diàlisi per millorar la supervivència. Les dones també tenen menys probabilitat de rebre un trasplantament de ronyó, encara que siguin elles les que en donin més en vida. En el cas de la insuficiència cardíaca en fase terminal, només al voltant del 25% de tots els trasplantaments de cor es realitzen en dones, sent la taxa de supervivència a vint anys similar en ambdós sexes, la qual cosa suggereix que no hi ha raó per a impedir el trasplantament en les dones.

A l’hora de prescriure fàrmacs, per impedir els biaixos en l’esforç terapèutic, és bàsic i essencial percebre que els cossos de les dones metabolitzen els fàrmacs de forma diferent que els dels homes i tenen més risc de sobredosificació i efectes secundaris. Quan parlam de metabolització de substàncies no podem obviar l’efecte dels disruptors endocrins, substàncies químiques capaces d’alterar el sistema hormonal. En igualtat de condicions d’exposició, el cos de les dones actua com un bio-acumulador químic, sent més vulnerable a qualsevol substància tòxica del medi ambient.

Les dones cerquen ajuda mèdica amb més promptitud i freqüència i usen més els serveis sanitaris generals. En canvi, els homes utilitzen més els serveis especialitzats, d’urgències i hospitalaris. Conèixer aquestes característiques diferencials és fonamental per evitar els biaixos de gènere en l’ús, demora i espera de l’atenció sanitària, ja que malgrat que l’atenció primària la fan servir més les dones, les dades indiquen que les demores són més curtes en l’atenció sanitària als homes. Això significa que les dones esperen més temps que els homes en sales d’emergència abans de ser avaluades.

Els biaixos de gènere psicològics es cometen amb la medicalització de certs processos, particularment, el malestar de les dones. En igualtat de símptomes, és més probable que les dones rebin un tractament amb psicofàrmacs (ansiolítics, antidepressius…). Per tant, els homes rebrien més proves diagnòstiques, més diagnòstics de síndromes fisiopatològics i més proves diagnòstiques i intervencions terapèutiques de certs tipus, i les dones, rebrien més diagnòstics psicopatològics, més prescripcions farmacològiques, més intervencions de certs tipus.

El biaix en centrar només la salut de les dones a la reproducció i, per tant, circumscriure les malalties i riscos de salut de les dones exclusivament a la seva funció reproductora, és reduir la visió sobre la seva salut.

El biaix de gènere tecnològic succeeix quan es medicalitzen alguns processos biològics (normals en el cicle vital de les dones) que no sempre ho requereixen, com poden ser el cicle menstrual, l’embaràs, el part o la menopausa.

El biaix en la invisibilització de les dones com a subjectes de la malaltia fa que, a vegades, només es visibilitzi les dones com a transmissores d’informació i cures, però no com a subjectes de la malaltia.

Un altre important biaix que perjudica principalment la salut de les dones és la invisibilitat de circumstàncies vitals, com puguin ser la divisió sexual del treball, la manca de corresponsabilitat familiar, la doble i triple jornada laboral, els efectes de la violència masclista o la incapacitat de la conciliació personal, familiar i laboral.

La primera constatació pública de biaixos de gènere en l’assistència i investigació mèdica la va realitzar l’any 1991 la cardiòloga americana Bernadine Healy, que va alertar de la mala praxi en l’atenció cardiovascular de les dones pel fet que no s’havia tingut en compte la presència d’aquestes a la majoria dels treballs de recerca sobre problemes cardiològics realitzats abans de 1993. La malaltia cardiovascular ha estat estudiada principalment en homes i per homes i, encara que és la primera causa de mortalitat en les dones, existeix l’imaginari social que és una malaltia d’homes. A més, l’etiquetatge dels malestars de les dones com ansietat o estrès provoca biaixos irreversibles en els casos de malaltia cardiovascular.

Per evitar els biaixos de gènere és imprescindible introduir la perspectiva de gènere en la salut de les persones, fet que implica abordar la influència dels determinants biològics, socials i culturals que són diferents i desiguals per a homes i dones i actuar en conseqüència. Per això, és fonamental que el personal sanitari conegui i sigui conscient de la morbiditat diferencial, que va des de les diferències en els factors de risc i protectors per a la salut, les respostes socials i culturals a la malaltia, la manifestació, la severitat i freqüència de les malalties i l’accés a les fonts que promouen i protegeixen la salut, fins al diagnòstic i intervenció.